• Зубы
  • Лечение зубов под наркозом
  • Имплантаты
    • Синус-лифтинг
    • Наращивание челюстного гребня
  • Виниры/люминиры
  • Сжимание зубов
  • Киста
  • Дентальная гигиена
  • Зубы мудрости
  • Энергетическое отбеливание

Подготовка челюстей с применением кости свода черепа

В процессе лечения

Пациент со смещенной назад верхней челюстью и двухсторонней потерей зубов в дистальном отделе верхней челюсти.

В процессе лечения

Состояние после выдвижения верхней челюсти вперед (в нормальное положение по отношению к нижней челюсти) с одновременным внутренним синус-лифтингом и внешним наращиванием челюстного гребня.

В процессе лечения

В процессе лечения

В процессе лечения

В процессе лечения

Рентгеновский снимок через полгода после установки 8-ми имплантатов в оптимальное положение.

Для обширных наращиваний челюстного гребня и синус-лифтинга, как правило, используется собственная кость пациента (аутотрансплантат), на сегодняшний день она в основном берется из области подвздошного гребня. Однако, для более крупных наращиваний челюстного гребня кость свода черепа по своим характеристикам превосходит подвздошную кость. Для небольших наращиваний и синус-лифтинга костный материал может браться из оперируемой области, например из скульной кости, подбородка или с поднимающейся кости нижней челюсти, в некоторых случаях в комбинации с коровьей костью.

Известно, что имплантат можно установить только тогда, когда челюстной гребень имеет достаточную ширину и высоту. Для предимплантологических наращиваний гребня существуют различные возможности, например, так называемая управляемая регенерация ткани (Guided Tissue Regeneration), применяющая специальные мембраны, которые поддерживают полое пространство и не дают ему наполниться соединительной тканью. Зачастую, однако, используется кость, которая дополнительно защищается мембраной.

Часто необходимая в области боковых отделов верхней челюсти пластика по поднятию дна гайморовой пазухи (синус-лифтинг) – это косвенное поднятие гребня или псевдоподнятие гребня, так как гребень на самом деле не поднимается. Происходит следующее: в верхнечелюстную пазуху – после осторожного отслоения тонкого слизисто-надкостичного лоскута – вводится кость или костный заменитель. Операция, как правило, проводится профессором Зайлером при помощи аппарата Пиезо (Piezo), который проникает в кость посредством ультразвука. Щадящий метод обеспечивает высокий уровень безопасности для необходимого сохранения слизистой оболочки челюстной пазухи. Здесь всегда следует различать между миниэлевацией (мини-поднятием) и обширным поднятием.

Костный заменитель

При миниэлевации и миниреконструкциях на ширине от одного до двух зубов охотно и весьма успешно используются такие костные заменители, как, например, дериваты коровьей кости или кораллы. К сожалению, эти материалы не приводят к индукции кости, то есть не способствуют ее росту. Костные заменители, в лучшем случае, остеокондуктивны, то есть они постепенно замещаются врастающей костью. И это только на участках, где кровеснабжение благоприятное, то есть вблизи гребня и около слизистой оболочки челюстной пазухи, в то время как на остальных участках костный заменитель остается без изменений в соединительной ткани.

Собственная кость пациента

Для обширной аугментации гребня при наличии продвинутой атрофии (от IV до VI класса по классификации Кавуд) почти всегда должна использоваться собственная кость пациента (аутотрансплантат). В начале становления предпротезной хирургии для аугментации гребня зачастую бралась собственная (аутогенная) кость из области ребра. Этот метод сегодня считается устаревшим, так как кость очень быстро резорбируется. Источником наиболее часто применяемого аутогенного костного материала является подвздошный гребень, который имеет совершенно другую структуру кости по сравнению с челюстной костью. Костный мозг кости подвздошного гребня резорбируется очень быстро, объем его кортикального слоя намного меньше.

Костеобразующие протеины

Рост кости в месте установки аутотрансплантата зависит наряду с другими факторами также от наличия костеобразующих протеинов (Bone Morphogenetic Proteins, BMP), которые расположены в основном в жестком кортикалисе и, в меньшей степени, в костном мозге. Чем тверже кость, тем толщее ее кортикальный слой, тем больше костеобразующих протеинов она содержит, и, соответственно, тем меньше резорбируется пересаженная кость.
Известно, что мягкая остеопоротическая кость у пожилых пациентов очень быстро резорбируется, так что, несмотря на аугментацию кости, невозможно поставить имплантаты, так как кость уже через 4-6 месяцев слишком сильно разлагается.

Подвздошный гребень и его недостатки

В то время как кость ребра практически не используется для наращивания в челюстной области, самым распространенным местом изъятия костного материала все еще остается подвздошный гребень. Наряду с плохо предсказуемой резорбцией кости, подвздошный гребень имеет еще один важный недостаток, а именно, сильные боли в течение продолжительного периода, даже если забирается незначительное количество костного материала, например, около двух сантиметров.
При обширной реконструкции челюстного гребня нужно, как правило, шесть раз по три сантиметра на каждую челюсть, например, если в верхней челюсти требуется и круговая аугментация альвеолярного отростка и синус-лифтинг и установка носовой вкладки. Изъятие кости из подвздошного гребня приводит к сильным болям при движении, которые не проходят неделями, а иногда и месяцами и особенно неприятны для спортивно активных пациентов и для тех, кто часто поднимается по лестнице. Кроме болей, есть и другие осложнения после изъятия костного материала из подвздошной кости, процент которых, судя по статистическим данным, довольно высок. Ни в коем случае нельзя брать костный материал из подвздошной кости у пациентов с протезами бедер или колен!

Преимущества кости свода черепа

Кость свода черепа значительно превосходит подвздошный гребень, если требуется костный материал для обширных аугментаций челюстей. При этом, в большинстве случаев, используется только поверхностная костная пластинка. Преимущества этой собственной кости пациента разнообразны:

1. Кость свода черепа, как и кость челюсти, имеет мембранное происхождение, в отличие от всех остальных костей вне черепа, которые образуются через хрящевой этап и должны сначала трансформироваться для достижения окончательной стадии кости, присущей тому или иному месту в организме.
2. Кость черепа крайне твердая и состоит почти исключительно из кортикального слоя, что приводит к крайне медленному разложению. При имплантации через четыре - шесть месяцев практически не наблюдается резорбция. При более поздней установке имплантатов через 10 или 12 месяцев все еще возможно проведение имплантации, что в случае трансплантации кости из области подвздошного гребня только в редких случаях возможно.
3. Еще одно большое преимущество состоит в том, что пациенты не испытывают никаких болевых ощущений после операции и могут безболезненно передвигаться непосредственно после операции. Это особенно важно для пожилых пациентов, которые с трудом мобилизуются после изъятия кости из области подвздошного гребня и поэтому долго лежат в больнице. При нормальном росте волос на голове шрам не виден.

Недостатки кости свода черепа

Недостаток при использовании кости свода черепа заключается в расположенном в волосистой части головы тонком шраме, который виден у мужчин с сильным выпадением волос. Во время операции волосы не удаляются. Даже волосы в месте разреза не удаляются, как и при подтяжке лица.
При обширном изъятии кости из области подвздошной кости почти всегда остается широкий, сильно заметный шрам и очень часто возникает деформация края подвздошной кости, которая является помехой особенно для более молодых пациентов (носителей бикини).

Активная стимуляция роста кости

С целью увеличения и расширения челюстей, костный материал, взятый из свода черепа, может накладываться несколькими слоями друг на друга и прикручиваться минивинтами из титана или резорбирующимися винтами к имеющейся части челюсти. Для крупных пластик по поднятию гайморовой пазухи (синус-лифтинг), при которых заполняется до половины всей челюстной пазухи, кость свода черепа раскладывается на пластинки.
Костное окно в клыковой ямке мы на сегодняшний день закрываем новой специальной мембраной третьего поколения, которая не только резорбируется и затвердевает через несколько минут после установки, но и одновременно является остеоиндуктивной, то есть активно стимулирует рост кости. Это происходит благодаря веществу Н-метил-2-пирролидон (N-Methyl-2-pyrrolidon, NMP).
Как показали испытания на животных, рост кости происходит даже лучше, чем в случае костеобразующих протеинов. Ту же самую мембрану мы используем в зонах критической нагрузки, например, там, где накладываются друг на друга два костных трансплантата и возможно затягивание или внедрение соединительной ткани. Таким же образом мы используем данную мембрану в случаях, когда для мелких аугментаций берется бикортикальная кость из области подбородка и в месте изъятия ожидается полная оссификация в интерфораминальном регионе, например, для дальнейшей установки имплантатов.

Подтвержденный успех

Из 100 проведенных до сих пор крупных аугментаций гребня, в большинстве случаев в комбинации с синус-лифтингом, при проведении второй операции по установке дентальных имплантатов мы только в одном случае встретились со значительной резорбцией кости свода черепа. Однако, установку имплантатов это не поставило под вопрос.
Следует также отметить, что кость свода черепа может использоваться и тогда, когда в скелетной системе наблюдается прогрессирующий остеопороз. Кость свода черепа, которая, как известно, имеет мембранное происхождение, по всей видимости, меньше затрагивается остеопорозом, по сравнению с возникающими на хрящевой основе костями в других регионах скелетной системы.

Известно, что курение приводит не только к нарушению процесса заживления ран на коже и слизистой оболочке (дегисценция) и к потере костных трансплантатов, но и к сниженному проценту приживания зубных имплантатов.